«.x. sueldos .xxvj. et a·qualsequiere de nosotros .xxxx. no et .l. en·do es scripto cosas et cerre. ¶ in Dei nomine. Sia manifiesto a·todos que yo Clement Belsa rector de Xerta assi como procurador e regidor quj so de·la casa e comanda de Çaragoça del orden del Spital de Sant Johan de Jherusalem por·el muy reuerent senyor don fray Pero Ramon Çacosta de·la santa casa de Jherusalem digno castellan d·Amposta e comendador de·la dita casa e comanda de Çaragoça constituydo»